【名医临床诊治心悟】跟裘沛然学医心得



  跟裘沛然学医心得

  

  ?“大方复治”并不是杂凑的方法,其中寓有巧思及严密的配伍,有制之师多而不乱,无制之师少亦无章。

  ?当今中医临床面临着三种新情况:今病非古病、今人非古人、今药非古药。从临床实践情况看,我们面临的病人较多是疑难杂症,病机较为复杂,往往虚实、寒热、阴阳交错,所以治疗不能墨守成规。

  1990年至2010年,笔者有幸跟随国医大师裘沛然学习中医,20年间受益良多,感触殊深,现介绍其立方遣药之部分经验。

  立法:医有常道,治无定法

  在长期的医学生涯中,裘沛然见过各种复杂病证,从而体会到“医有常道,治无常法”。他曾经治疗过各种类型的哮喘病,对寒饮喘咳,每以宣肺降气、温肺化饮、通阳散寒的常规疗法而获痊愈和缓解,对《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”也有一定的认识。

  1990年裘沛然治一痰饮患者,证见剧烈咳嗽,昼夜不停,气逆喘促,痰涎如涌,病程已历年余。病者形体肥胖,舌苔白腻,脉见沉弦。遍用中西药治疗无效后,求治于裘沛然。裘沛然先后用了温、化、宣、降以及涤、消、攻逐诸法,但亦丝毫未瘥。在病家坚持要求继续治疗的情况下,他不得已改投黄芩、生地、龙胆草三味,大剂量,2剂。患者服后咳嗽十减其九,痰涌之象亦除,又续服数剂而病愈。病家狂欢,他亦惊然。

  病属寒饮,乃投苦寒而得手,实属“法外之法”。他在经历了类似这种经验教训之后,提出“医理很难明,而用法每可变”之论,认为只有懂得“法无常法”和“常法非法”,才能真正掌握中医治病方法的真髓。

  裘沛然教导学生说:“凡治病当立法,法是指导立方遣药的关键。我们平时常说圆机活法、法随证变,意思就是法宜变通,不可泥执,即病变法亦变,否则难以为功。古人有治热病,一日三变的故事。作为医生掌握的方法宜多,不可胶于某法,法宜多多益善,供临床选择,才能有助于提高临床诊治水平,法多了,才能变,法少了,欲变无法。”

  处方:不拘一格论处方

  中医处方有君臣佐使之法度,但裘沛然主张“不拘一格论处方”。昔喻嘉言有“先议病,后议药”之名言,认为方药是为病而设的,而病是千变万化的,方药岂可穿凿不变乎?医学生年轻时读方背药,仅作为入门基础而已,及至临床必须学会变。

  大方复治,假“兼备”以奇中

  《素问·至真要大论》说:“奇之不去则偶之,是谓重方。”“重方”即融奇方、偶方于一炉,亦称大方。朱丹溪对“大方”治病持批评态度,他说:“广络原野,冀获一兔”。叶天士也说:“假兼备以幸中,借和平以藏拙”。

  裘沛然不同意上述观点,他认为人身之病变化无穷,岂可以一法应无穷之变?立方遣药并不拘于药味之多寡,主要在契合病机。“大方复治”并不是杂凑的方法,其中寓有巧思及严密的配伍,有制之师多而不乱,无制之师少亦无章。裘沛然称其为“杂乱有章”。即张介宾所谓的“阴中求阳,阳中求阴”,乃法中有法,没有一定的医学造诣和临床积累,是很难做到的。

  平淡之中显神奇,借“和平”以藏妙

  裘沛然有时只用平淡的成方就能奏效。昔孟河名医费伯雄有名言:“世上无神奇之方,只有平淡之方,平淡之极显神奇”。

  裘沛然曾治一个7岁男孩,周身肿胀3月余,伴蛋白尿,拟诊肾病综合征。虽经激素、环磷酰胺、螺内酯、先锋霉素等治疗2月余,但浮肿日趋加重,蛋白尿(+++),尿量每日仅百余毫升。来诊时患儿面色无华,气促神疲,眼睑浮肿,胸腹膨大如鼓,阴囊肿大如球,下肢浮肿,按之没指,小便不畅,口不渴,纳差。舌质淡胖,舌苔薄白,脉沉细。此三焦气化失司,水湿泛滥,治宜补气化湿泻浊。处方:生黄芪40克,牡蛎40克,泽泻15克,黑大豆30克,大枣7枚。14剂。二诊:投剂后,患儿能自行步入诊室,胸腹及面目浮肿明显改善,阴囊水肿全部消退,下肢稍有肿胀,胃纳已增,精神转佳,尿蛋白(++)。仍当原法,续进以治。继服上方半年后患者病情完全康复,蛋白尿消失。

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  敢于下峻剂,配伍有方

  裘沛然用药剂量敢于突破常量,如细辛用9~15克,桂枝15~30克、干姜12~30克、附子9~20克、龙胆草15~30克、甘草15~30克等。裘沛然说,比起仲景时代方剂的剂量,我们现在的剂量小得多,真正治病的方是仲景方。裘沛然曾用高丽参15克、干姜30克、炮附子15克、黄连12克、炒白术30克等,2剂治好了一位因过用抗生素引起的菌群紊乱而出现腹泻的患者。

  运用逆向思维,取效出奇

  常有人对张介宾尝谓熟地有厚肠胃之功的认识有非议,裘沛然以为不然,他用熟地不避舌腻,不避胃呆,患者服药后往往纳谷转香。他常以金水六君煎治支气管感染,不避咳嗽痰多,照用熟地、当归。对高血压患者,常人多避附子,但裘沛然辨证使用附子反能降压。他告诫学生,用药要敢于对前人成法提出质疑,学问要经过躬身实践检验后,方能成为真知,不可道听途说,人云亦云。

  遣药:反激逆从,杂乱有章

  裘沛然行医70余年,临床积有丰富的经验,1987年他创造性地总结发表了《疑难病证中医治法研究》。文中提出的“反激逆从”法,彰显了裘沛然立方遣药的特点。所谓“反激逆从”,就是用性味、功效或作用相反的药物配伍,从而激发出新的治疗效应。

  裘沛然说,当今中医临床面临着三种新情况:今病非古病(疾病谱发生了改变)、今人非古人(患者得病往往先看西医,服用了抗生素、激素等西药,改变了病人的体质及对药物的依从性)、今药非古药(古代中药多野生,现代中药多栽培,炮制也没有古代道地)。

  从临床实践情况看,我们面临的病人较多是疑难杂症,病机较为复杂,往往虚实、寒热、阴阳交错,所以治疗不能墨守成规。裘沛然常常采用寒热并用、补泻互寓、敛散并投、润燥同用、升降合施、动静结合等方法,灵活变通,治愈了许多疑难杂症。

  1990年2月裘沛然曾治9岁男孩,主诉为咳嗽、气促3天。患者每于秋冬季节频发咳嗽、气促,迄今已有7年。前日因淋雨受凉,咳喘又作,喉中痰声鸣叫,咯痰色白、质黏稠,呼吸张口抬肩,头部汗出,口渴欲饮,大便干结。舌苔薄黄稍腻,脉滑数。听诊:两肺满布哮鸣音。辨证由外受寒邪、内有伏饮,饮邪化热,壅于气道,痰气相搏而致哮喘。治宜宣肺散寒,清热,豁痰平喘。处方:嫩射干、净麻黄、淡干姜、制半夏、北细辛、五味子、龙胆草、淡子芩、桑白皮、银杏、诃子肉,7剂。服药仅2帖,患者咳嗽、气喘即平,待尽剂后咯痰已少,大便亦畅。一月后天气变化,再度受凉,咳喘又作,听诊:两肺呼吸音粗糙,右肺底闻及干性啰音。再进上方加紫菀、白前,仍服7剂,药后气喘咳嗽即平。

  上方宣肺与肃肺并用,疏散与敛肺合用,苦寒与辛热兼施,取效迅速。

  裘沛然说,“反激逆从”法寓有缜密的巧思与配伍的技巧。张仲景是开药物配伍相反相成之先河,其中的科学道理值得深入研究。

  笔者在出师后的临床实践中,运用老师的方法治好了不少疑难杂症。体会到此法的优越性有:药性相反相成,激发新的治疗效应;药物之间互相监制,减缓毒性反应;扩大治疗范围,开拓治疗新途径。

  读书:必须与临证兼行

  裘沛然说:“跟师学习必须临证与读书兼行,只读书不临证,纸上得来总觉浅;只临证不读书,临床水平也不会提高。”根据裘沛然的经验,读书要“猛火煮,慢火温”。所谓“猛火煮”,即开始学习某一门学科,或某一本书时,应下深功夫,熟读之。但也许并不能真正求得“甚解”,以后经过反复阅读、思考、领会,逐步识得个中真谛,这是一个“慢火温”的过程。苏东坡有云:“故书不厌百回读,熟读深思子自知。”“书读百遍,其义自见”,做学问光有“猛火煮”是不够的,还须经过一定时间的“慢火温”,后者不可或缺,且更重要。譬如煎熬一贴大补之剂,必先经猛火煮,继则慢慢温,方能煎出真滋味。如读仲景之书,裘沛然主张“从有笔墨处求法度,取无文字间悟真谛”。

  裘沛然认为真得读书三昧者,贵在一个“化”字。“化”有两义,一是消化;二是化裁。能不能“化”,反映了读书人知行合一的功力。例如,炙甘草汤是《伤寒论》治疗“心动悸、脉结代”的著名方剂,又名“复脉汤”。裘沛然不同意“古方不能治今病”的观点,常用此方治疗心律不齐、心肌炎和各种心脏病,使用时或不更一味,全方录用,或经化裁加减,辄取良效,屡见不鲜。炙甘草汤主要有三味药:炙甘草、生地、桂枝。甘草养心气、复心脉,生地益阴血且能活血行瘀,桂枝助心阳、通脉络。此方气血阴阳兼顾,动静结合,刚柔相济,且互制互成,为立方之楷模。三味剂量可加重,常用甘草30~60克,生地30~60克,桂枝15~30克。但若有浮肿、便溏、脘腹胀泻者,生地、甘草剂量酌减;心动过速重加苦参、桑寄生;心动过缓可加附子;气虚甚者,党参易生晒参或西洋参;胸闷加丹参30克;心悸怔忡加龙牡、磁石;睡眠不安加远志、柏子仁、酸枣仁;心律不齐加苦参、黄连等。裘沛然常教诲曰:“仲景垂妙于定方”,不可不深究,若能识得个中真趣,必能游刃有余,左右逢源,余笃信不疑。

  裘沛然博览群书,善于触类旁通,对于读书有深刻的体验。他说:“人说读书乐,我说有苦亦有乐,乐是从苦中得来的,小苦得小乐,大苦得大乐。未得其乐者,由于不肯吃苦;深得其乐者,乐而不知其苦”。裘沛然关于读书苦乐的阐释可谓曲尽隐奥,若非切身经历和体验,是不可能有如此深刻的见解。

  为医:培才先育德,修己以安人

  裘沛然对师承教育十分注重“育德”。为医者当先学会做人,做人的关键是有医德。

  “医学是人学”,医者是为人服务的,人无德不立。裘沛然提出为人三原则:以仁为本,以礼为节,以义为衡。关于仁,“仁者人也,合而言之道也”,仁为人之本性。“仁者,爱人”,仁的含义就是“己欲立而立人,己欲达而达人”“己所不欲,勿施于人”,此乃立身之本。医乃仁术,唯有有德之人,才可能“他人有病,若己有之”,视患者如亲人,大医精诚,救生命于水火,挽狂澜于既倒。礼,不仅是指礼制、法制等,实际就是人之行为规范,为实践“仁”的具体措施。有了“礼”,人才能脱离野蛮,趋融文明。义者,宜也,指处理事物至当不易之谓。孟子说“义,人之正路”,礼是否合于仁,必须以义为衡量的标准。即居仁行义,以义御礼。一个缺乏医德的人,医术越高对事业的危害越大。他认为儒家思想是我们经世处事的营养来源,儒家所谓的“修己安人”,首先是修己,“修身必先正心”,然后才能“安人”,为此,在跟师期间要求我学习《四书集注》。

  裘沛然强调:“医学是小道,文化是大道,大道通,小道易通”。中医学是医学,也是文化。中医学对生命进行解读,并建立了一整套认知体系,演绎和拓展了中国传统文化。若学习中医学离开了传统文化就不能真正领会其真谛,也无法厘清其学术发展的根和源,更不可能深入中医学之堂奥。